SURAT DINAS KESEHATAN

D

INAS KESEHATAN MASYARAKAT

KABUPATEN LOMBOK BARAT

PUSKESMAS KEDIRI

Jl. TGH ABDUL KARIM TELP. ( 0370 ) 672403

Nomor : / / / K e p a d a

Lamp. : 1 (stu) gabung. Yth. Kepala Dinas Kesehatan Masyarakat

Hal : Permhonan Ijin Belajar Kabupaten Lombok Barat

Di luar jam dinas. Di-

Mataram

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nurlaela

Tempat / tgl. Lahir : Bagik Polak-Labuapi,24 Maret 1976

NIP : 140 332 067

Pendidikan / Lulusan : SPK

Pangkat / Gol. : Pengatur / II c

Jabatan : Staf Puskesmas Kediri

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar dapat kiranya diberikan ijin / kuliah pada Poltekes Mataram Jurusan Keperawatan Program Khusus Puskesmas Kabupaten Lombok Barat tahun Akademik 2005 – 2006, yang diselenggarakan di luar jam dinas.

 

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. Foto Copy CPNS
2. Foto Copy SK PNS
3. Foto Copy SK terakhir
4. Foto Copy DP3 tahun terakhir
5. Foto Copy Ijazah
6. Rekomendasi Kepala Puskesmas Kediri
7. Surat pernyataan rencana penugasan kembali
8. Surat pernyataan kesediaan ditugaskan kembali.

Demikian untuk mendapatkan penyelesaian sesuai dengan ketentuan yang berlaku

Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui :

Kepala Puskesmas Kediri, Hormat saya,

( Drg. Farida Hidayati ) ( Nurlaela )

NIP. 140 289 260 NIP. 140 332 067

D

INAS KESEHATAN MASYARAKAT

KABUPATEN LOMBOK BARAT

PUSKESMAS KEDIRI

Jl. TGH ABDUL KARIM TLP. ( 0370 ) 672403

SURAT REKOMENDASI

Nomor : / / /

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drg. Farida Hidayati

NIP : 140 289 260

Jabatan : Kepala Puskesmas Kediri

Dengan ini memberikan Rekomendasi kepada :

Nama : Nurlaela

Tempat / tgl. Lahir : Bagik Polak-Labuapi,24 Maret 1976

NIP : 140 332 067

Pangkat / Gol. : Pengatur / II c

Jabatan : Staf Puskesmas Kediri

Untuk mengikuti pendidikan pada Poltekes Mataram Jurusan Keperawatan Program Khusus Puskesmas Kabupaten Lombok Barat tahun akademik 2005 – 2006 di luar jam dinas.

Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Kediri, ……………………………

Kepala Puskesmas Kediri,

( Drg Farida Hidayati )

NIP. 140 289 260

SURAT PERNYATAAN

RENCANA PENUGASAN KEMBALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drg. H. L. Duarna Suparlan

NIP : 140 104 119

Pangkat / Gol. : Pembina Utama Muda / IV c

Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Masyarakat Kabupaten Lombok Barat

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa staf saya :

Nama : Herliyana Isfianti

NIP : 140 228 069

Pangkat / Gol. : Penata Muda / III a

Jabatan : Staf Puskesmas Kediri

Setelah seleai pendidikan pada Poltekes Mataram Jurusan Keperawatan Program Khusus Puskesmas Kabupaten Lombok Barat akan ditempatkan dan ditugaskan kembali pada Dinas Kesehatan Masyarakat Kabupaten Lombok Barat.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mataram, …………………………

Saya yang menyatakan

Kepala Dinas Kesehatan Masyarakat

Kabupaten Lombok Barat,

( Drg. H.L. Duarna Suparlan )

NIP. 140 104 119

SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN DITUGASKAN KEMBALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Herliyana Isfianti

NIP : 140 228 069

Pangkat / Gol. : Penata / III a

Instansi : Dinas Kesehatan Masyarakat Kabupaten Lombok Barat

Unit Organisasi : Puskesmas Kediri

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bersedia mendarmabaktikan keahlian yang diperoleh selama pendidikan sekurang-kurangnya 3 (tiga) tahun setelah lulus;
2. Bersedia kembali bertugas pada unit organisasi asal atau unit organisasi lain apabila diperlukan, dalam rngka pendayagunaan tenaga kesehatan sekurang-kurangnya 3 (tiga) tahun setelah lulus pendidikan.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kediri, ………………………

Mengetahui

Kepala Dinas Kesehtan Masyarakat

Kabupaten Lombok Barat, Saya yang menyatakan,

( Drg. H.L. Duarna Suparlan ) ( Herliyana Isfianti)

NIP. 140 104 119 NIP. 140 228 069