AMPUTASI

BAB I

PENDAHULUAN

1.    PENGERTIAN

AMPUTASI adalah perlakuan yang mengakibatkan cacat menetap. Bedah AMPUTASI merupakan suatu titik awal kehidupan baru yang lebih bermutu. AMPUTASI atas indikasi tepat tidak usah disesalkan oleh dokter atau penderita, yang harus disesalkan ialah pembedahan yang tidak sesuai, puntung yang kurang baik, dan revalidasi tanpa pertolongan dan bimbingan.

2.    ETIOLOGI

Penyebab AMPUTASI ialah kelainan ekstremitas yang disebabkan oleh penyakit DM, Gangren, cedera, dan tumor ganas. AMPUTASI jarang dilakukan karena infeksi, kelainan bawaan, atau kelainan neurologik seperti paralysis dan anesthesia, penyebab lain adalah gangguan congenital, penyakit kusta, juga kelainan bawaan.

 

3.    PATOFISIOLOGI

AMPUTASI terjadi karena kelainan extremitas yang disebabkan penyakit pembuluh darah, cedera dan tumor oleh karena penyebab di atas, AMPUTASI harus dilakukan karena dapat mengancam jiwa manusia.

4.    TEMPAT ATAU LOKASI

Ø Ada 2 kelompok yaitu :

a.    Ekstremitas atas, terdiri dari : telapak, pergelangan tangan, lengan bawah, siku dan lengan atas.

b.    Ekstremitas bawah terdiri dari  : jari kaki dan kaki, proksimal sendi pergelangan kaki, tungkai bawah, tungkai atas, sendi panggul, lutut, hemipeivektomi.   

Ø AMPUTASI ada 2 jenis :

a.       AMPUTASI terbuka à dilakukan pada luka yang kotor, seperti luka perang atau infeksi berat antara lain gangren .. dibuat sayatan dikulit secara sirkuler sedangkan otot dipotong sedikit proximal dari sayatan kulit dan digergaji sedikit proximal dari otot.

b.      AMPUTASI tertutup à dibuat flap kulit yang direncanakan luas dan bentuknya secara teliti untuk memperoleh kulit penutup ujung putung yang baik dengan lokasi bekas pembedahan.

 

5.    TANDA DAN GEJALA

-       Nekrosis jaringan

-       Fraktur tulang yang tidak dapat tertolong lagi

-       Pertumbuhan sel yang abnormal (hiperplasia jaringan)

6.    THERAPY ATAU PENATALAKSANAAN

·      Pre-AMPUTASI :

-       Foto rontgen

-       Pemeriksaan laboratorium

-       Kesiapan pasien

-       Informed concent

-       Pasien diberikan nutrisi yang cukup/adekuat

-       Kondisi psikologi yang stabil

-       Menentukan macam anastesi : narkose umum, spinal atau block anastesi.

·      Post AMPUTASI :

-       Pemberian obat-obatan analgetik dan antibiotik

-       Perawatan luka dengan teknik aseptik

-       Pemberian atau asupan nutrisi yang adekuat

-       Latihan room pasif-pasif

a.       Kondisi Pra Bedah

Keadaan umum dan progesifitasnya dengan memperhatikan prognose serta tindakan rehabilitasi.

b.      Kondisi Pasca Bedah

Evaluasi AMPUTASI (puntung AMPUTASI) agar dapat dilaksanakan rehabilitasi dengan atau tanpa prothesis, yang penting adalah “mental si penderita” agar usaha rehabilitasi berhasil.

 

7.    PENGOBATAN PASCA DARI PUNTUNG TUNGKAI BAWAH

Terutama pada kasus AMPUTASI melalui paha, puntung tidak boleh diganjal dengan bantal atau kantong pasir. Pengangkatan puntung memberi kecenderungan pada deformitas fleksi yang permanen merupakan suatu cacat besar.

Pada kasus AMPUTASI di atas lutut biasa, penderita sering tidur tengkurap untuk mencegah fleksi. Selama beberapa minggu sesudah AMPUTASI puntung telah sembuh. Udem dari bagian distal puntung mengganggu pada pengepasan dengan tungkai artificial permanen untuk melawan udem dengan membalutkan kain crepe.

8.    KOMPLIKASI-KOMPLIKASI PUNTUNG  

Biasanya penutup tidak akan sampai waktu membuka jahitan. Aturan ini dilanggar jika hanya ada kecurigaan pada sepsis dan hematom.

BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN  PADA KLIEN DENGAN AMPUTASI

I.         Pengkajian

Hal-hal yang perlu dilakukan pada klien dengan AMPUTASI :

1.    Aktivitas/istirahat

2.    Integritas ego

3.    Seksualitas

4.    Interaksi social

5.                                                        Pemeriksaan diagnostik :

- Foto Rontgen                                    - Angiografi

- CT Scan                                            - dan Pemeriksaan Aliran Darah

- Ultrasound Doppler, Flowmetri Doppler Laser

- Tekanan O₂ Transkutaneus               - Termografi

- Pletismografi                                     - Led

- Kultur Luka                                      - Biopsy

- Hitung Darah Lengkap/Diferensi

II.      Diagnosa

1.    Gangguan harga diri/citra diri dan perubahan berhubungan dengan kehilangan bagian tubuh ditandai dengan :

-   Antisipasi perubahan pola hidup

-   Perasaan negatif tentang tubuh

-   Fokus pada kekuatan masa lalu, fungsi atau penampilan

-   Perasaan tidak berdaya, putus asa

-   Berfokus pada kehilangan bagian tubuh, tidak melihat/menyentuh bagian tubuh

-   Menerima perubahan dalam pola tanggung jawab/kapasitas fisikal yang biasa untuk melakukan peran

2.    Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan :

-   Cedera fisik/jaringan dan trauma saraf

-   Dampak psikologi terhadap kehilangan bagian tubuh ditandai dengan :

o  Keluhan nyeri

o  Fokus diri menyempit

o  Respons automatik, perilaku melindungi/berhati-hati

3.    Resiko tinggi perubahan terhadap perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan aliran darah vena/arterial, edema jaringan pembentukan hematoma 

4.    Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan :

-       Ketidakadekuatan pertahanan primer (kulit robek, jaringan traumatic)

-       Prosedur invasive, terpejan pada lingkungan

-       Penyakit kronis, perubahan status nutrisi

5.    Gangguan pemenuhan mobilitas fisik berhubungan dengan kehilangan tungkai (terutama ekstemitas bawah), nyeri/ketidaknyamanan, gangguan perceptual (perubahan rasa keseimbangan) ditandai dengan :

-       Menolak upaya bergerak

-       Gangguan koordinasi, penurunan kekuatan otot, kontrol dan masa

6.    Kurangnya pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan salah interpretasi informasi ditandai dengan :

-       Pertanyaan/permintaan informasi, menyatakan masalah

-       Tidak akurat mengikuti instruksi/terjadinya komplikasi yang dapat dicegah. 

III.   Rencana

1.    Diagnosa I

Tujuan :

-   Klien mulai menunjukkan adaptasi dan menyatakan penerimaan pada situasi diri (AMPUTASI)

-   Mengenali dan menyatu dengan perubahan dalam konsep diri yang akurat tanpa harga diri negatif.

-   Membuat rencana nyata untuk adaptasi peran baru/perubahan peran

Mandiri :

1)   Kaji/mempertimbangkan persiapan pasien dan pandangan terhadap AMPUTASI.

Rasional : Pasien yang memandang AMPUTASI sebagai pemotongan hidup atau rekonstruksi akan menerima diri yang baru lebih cepat. Pasein dengan AMPUTASI traumatic yang mempertimbangkan AMPUTASI menjadi akibat kegagalan tindakan berada pada resiko tinggi gangguan konsep diri.

2)   Dorong ekspresi ketakutan, perasaan negatif dan kehilangan bagian tubuh

Rasional : Ekspresi emosi membantu pasien mulai menerima kenyataan dan realitas hidup tanpa tungkai.

3)   Beri penguatan informasi pasca operasi termasuk tipe/lokasi AMPUTASI, tipe prostese bila tepat (segera, lambat), harapan tindakan pasca operasi, termasuk kontrol nyeri dan rehabilitasi.

Rasional : Memberikan kesempatan untuk menanyakan dan mengasimilasi informasi dan mulai menerima perubahan gambaran diri dan fungsi, yang dapat membantu penyembuhan.

4)   Kaji derajat dukungan yang ada untuk pasien

Rasional : Dukungan yang cukup dari orang terdekat dan teman dapat membantu proses rehabilitasi,

5)   Diskusikan persepsi pasien tentang diri dan hubungannya dengan perubahan dan bagaimana pasien melihat dirinya dalam pola/peran fungsi yang biasanya

Rasional : Membantu mengartikan masalah sehubungan dengan pola hidup sebelumnya dan membantu pemecahan masalah. Sebagai contoh : takut kehilangan kemandirian, kemampuan bekerja dan sebagainya

6)   Dorong/berikan kunjungan oleh orang yang telah diAMPUTASI, khususnya orang yang berhasil dalam rehabilitasi

Rasional : Teman senasib yang telah melalui pengalaman yang sama bertindak sebagai model peran dan dapat memberikan keabsahan pernyataan juga harapan untuk pemulihan dan masa depan normal.

7)   Berikan dukungan yang terbuka pada pasien untuk mendiskusikan masalah tentang seksualitas

Rasional : Meningkatkan pernyataan keyakinan/nilai tentang subjek positif dan mengidentifikasi kesalahan konsep/mitos yang dapat mempengaruhi penilaian situasi.

8)   Perhatikan perilaku menarik diri, membicarakan diri tentang hal negatif, penggunaan penyangkalan atau terus-menerus melihat perubahan nyata/yang diterima

Rasional : Mengidentifikasi tahap berduka/kebutuhan untuk intervensi.

9)   Kolaborasi : diskusikan tersedianya berbagai sumber, contoh : konseling psikiatrik/seksual, terapi kejuruan

Rasional : Dibutuhkan pada masalah ini untuk membantu adaptasi lanjut yang optimal dan rehidrasi.

2.    Diagnosa II

Tujuan :

-       Menyatakan nyeri hilang/terkontrol.

-       Tampak rileks dan mampu tidur/istirahat dengan tepat

-       Menyatakan pemahaman nyeri fantom da metode untuk menghilangkannya

Mandiri :

1)   Catat lokasi dan intensitas nyeri (skala 0 – 10) selidiki perubahan karakteristrik nyeri. Contoh : bebas, kesemutan.

Rasional : Membantu dalamevaluasi kebutuhan dan keefektifan intervensi, perubahan dapat mengindikasikan terjadinya komplikasi. Contoh : nekrosis/infeksi.

2)   Terima kenyataan sensasi fantom tungkai yang biasanya hilang dengan sendirinya dan banyak alat akan dicobakan untuk menghilangkan nyeri.

Rasional : Mengetahui tentang sensasi ini memungkinkan pasien memahami fenomena normal ini yang dapat terjadi segera atau beberapa minggu pasca operasi. Meskipun sensasi biasanya membaik sendiri, beberapa individu mengalami ketidaknyamanan untuk beberapa bulan/tahun.

3)   Berikan tindakan kenyamanan (contoh : posisi sering,pijatan punggung) dan aktivitas terapeutik. Dorong penggunaan tehnik manajemen stress (contoh : latihan napas dalam, visualisasi, pedoman khayalan) dan sentuhan terapeutik. 

4)   Berikan pijatan lembut pada puntung sesuai toleransi bila balutan telah dilepas

Rasional : Meningkatkan sirkulasi, menurunkan tegangan otot.

5)   Selidiki keluhan nyeri local/kemajuan yang tak hilang dengan analgesik

Rasional : Dapat mengindikasikan terjadinya sindrom kompartemen khususnya cedera traumatic (Rujuk ke dokter : fraktur, dokter : perfusi jaringan, perubahan perifer). 

6)   Kolaborasi :

-   Berikan obat sesuai indikasi, contoh : analgesik, relaksasi otot, instruksi pada ADP.

Rasional : Menurunkan nyeri/spasme otot. Catatan : ADP menentukan otot tepat waktu yang mencegah fluktuasi nyeri sehubungan dengan tegangan/spasme.

-   Pertahankan alat TENS bila menggunakan

Rasional : Memberikan rangsangan saraf terus-menerus, blok transmisi sensasi nyeri.

-   Berikan pemanasan local sesuai indikasi  

Rasional : Mungkin digunakan untuk meningkatkan relaksasi otot, meningkatkan sirkulasi dan membantu perbaikan edema.

3.    Diagnosa III

Tujuan : Mempertahankan perfusi jaringan adekuat dibuktikan dengan nadi perifer teraba, kulit hangat/kering dan penyembuhan luka tepat waktu.

Mandiri :

1)   Awasi tanda vital, palpasi nadi perifer, perhatikan kekuatan dan kesamaan.

Rasional : Indikator umum status sirkulasi dan keadekuatan perfusi.

2)   Lakukan pengkajian neurovaskuler periodic, contoh : sensasi, gerakan, nadi, warna kulit dan suhu

Rasional : Edema jaringan pasca operasi, pembentukan hematoma, atau balutan terlalu ketat dapat mengganggu sirkulasi pada puntung, mengakibatkan neukrosis jaringan.

3)   Inspeksi alat balutan/drainage, perhatikan jumlah dan karakteristik balutan

Rasional : Kehilangan darah terus-menerus mengindikasikan kebutuhan untuk tambahan penggantian cairan dan evaluasi untuk gangguan koagulasi atau intervensi bedah untuk ligasi perdarahan.

4)   Berikan tekanan langsung pada sisi perdarahan, bila terjadi perdarahan Hubungi dokter dengan segera.

Rasional : Tekanan langsung pada perdarahan dapat diteruskan dengan penggunaan balutan serat pengaman dengan balutan elastis bila perdarahan terkontrol. 

5)   Evaluasi tungkai bawah yang tidak dioperasi untuk adanya inflamasi, tanda human positif.

Rasional : Peningkatan insiden pembentukan thrombus pada pasien dengan penyakit vaskuler perifer sebelumnya/perubahan diabetik.

6)   Kolaborasi : 

-   Berikan cairan IV/produk darah sesuai indikasi

Rasional : Mempertahankan volume sirkulasi untuk memaksimalkan perfusi jaringan.

-   Gunakan kaos kaki antiembolitik/pengurut untuk kaki yang tak dioperasi

Rasional : Dapat meningkatkan aliran balik vena menurunkan pengumpulan vena dan resiko tromboflebitis

-   Berikan antikoagulan dosis rendah sesuai indikasi

Rasional : Mungkin berguna dalam mencegah pembentukan thrombus tanpa peningkatan resiko perdarahan pasca operasi/pembentukan hematoma.

-   Awasi pemeriksaan laboratorium, contoh :

· Hb/Ht

Rasional : Indikator hipovolemia/dehidrasi yang dapat mengganggu perfusi jaringan

· PT/APTT

Rasional : Mengevaluasi kebutuhan/keefektifan terapi antikoagulan dan mengidentifikasi terjadinya komplikasi. Contoh pasca traumatic KID.

4.    Diagnosa IV

Tujuan : Mencapai penyembuhan tepat pada waktunya. Bebas drainage purulen atau aritema dan tidak demam.

Mandiri :

1)   Pertahankan teknik antiseptik bila mengganti balutan/merawat luka

Rasional : Meminimalkan kesempatan introduksi drainage

2)   Inspeksi balutan dan luka, perhatikan karakteristik drainage

Rasional : Defeksi dini terjadinya infeksi memberikan kesempatan untuk intervensi tepat waktu dan mencegah komplikasi lebih serius (contoh : oestomielitis)

3)   Pertahankan potensi dan pengosongan alat drainage secara rutin

Rasional : Hemovac, drain Jackson-patt membantu membuang drainase, meningkatkan penyembuhan luka dan menurunkan resiko infeksi. 

4)   Buka puntung terhadap udara, pencucian dengan sabun ringan dan air setelah pembalutan dikontraindikasikan

Rasional : Mempertahankan kebersihan, meminimalkan kontaminasi kulit dan meningkatkan penyembuhan kulit yang lunak/kulit rapuh.

5)   Awasi tanda vital 

Rasional : Peningkatan suhu/takikardia dapat menunjukkan terjadinya sepsis.

6)   Kolaborasi

-   Ambil kultur luka/drainage dengan tepat

Rasional : Mengidentifikasi adanya infeksi organisme khusus

-   Berikan antibiotik sesuai indikasi  

Rasional : Antibiotik spectrum luas dapat digunakan secara profilaktik atau terapi antibiotik mungkin disesuaikan terhadap organisme khusus

5.    Diagnosa V

Tujuan :

-   Menyatakan pemahaman situasi individual, program pengobatan dan tindakan keamanan.

-   Menunjukkan keinginan berpartisipasi dalam aktivitas.

-   Mempertahankan posisi fungsi seperti dibuktikan oleh adanya kontraktur.

-   Menunjukkan teknik/perilaku yang memampukan tindakan aktivitas.

Mandiri :

1)   Berikan perawatan puntung secara teratur, contoh inspeksi area, bersihkan dan keringkan dan tutup kembali puntung dengan balutan elastik atau balut udara atau berikan penyusut puntung, untuk “kelambatan” prostese. Ukur lingkarannya secara periodic

Rasional : Memberikan kesempatan untuk mengevaluasi penyembuhan dan komplikasi. Penutupan puntung mengontrol edema dan membantu membentuk puntung ke dalam bentuk kerucut untuk memudahkan memasang prostese. Penyuburan dilakukan untuk memperkirakan usia pengisutan untuk meyakinkan kecocokan yang tepat terhadap kaos kaki dan prostese. 

2)   Segera tutup kembali puntung dengan balutan elastis, tinggikan bila gips berubah posisi, segera siapkan penggunaan gips ulang.

Rasional : Edema akan terjadi dengan cepat dan rehabilitasi dapat melambat.

3)   Bantu latihan rentang gerak khusus untuk yang sakit dan yang tidak sakit mulai secara dini pada tahap pasca operasi

Rasional : Mencegah kontraktur, prubahan bentuk, yang dapat terjadi dengan cepat dan dapat memperlambat penggunaan prostese.

4)   Dorong latihan aktif/isometric untuk paha atas dan lengan atas

Rasional : Meningkatkan kekuatan otot untuk membantu pemindahan/ambulasi.

5)   Berikan gulungan untuk paha sesuai indikasi

Rasional : Mencegah rotasi eksternal puntung tungkai bawah

6)   Instruksikan klien untuk berbaring dengan posisi tengkurap sesuai toleransi sedikitnya 2 kali sehari dengan bantal dibawah abdomen dan puntung ekstremitas bawah.

Rasional : Menguatkan otot ekstensor dan mencegah kontraktur fleksi pada panggul

7)   Waspadai tekanan bantal dibawah ekstremitas bawah terhdap puntung atau memungkinkan ABL tungkai untuk menggantung secara dependen disamping tempat tidur atau kursi

Rasional : Penggunaan bantal dapat menyebabkan kontraktur fleksi permanen pada panggul dan posisi dependen puntung mengganggu aliran vena dan dapat meningkatkan pembentukan edema.

8)   Tunjukkan/Bantu teknik pemindahan dan penggunaan alat mobilitas, contoh trapeze, kruk atau walker

Rasional : Membantu perawatan diri da kemandirian pasien. Teknik pemindahan yang dapat mencegah cedera abrasi/kulit karena “lari cepat”.

9)   Bantu dengan ambulasi

Rasional : Menurunkan potensial untuk cedera.  Ambulasi setelah AMPUTASI tungkai tergantung pada waktu pemasangan prostese.

10)    Bantu klien melanjutkan latihan otot pre-operasi sesuai kemampuan bila diizinkan turun tempat tidur

Rasional : Membantu meningkatkan perbaikan rasa keseimbangan dan kekuatan kompensasi bagian tubuh.

11)    Instruksikan pasien dalam latihan pengkoordinasian puntung

Rasional : Pengerasan puntung dengan sentuhan kulit dan perubahan umpan balik saraf yang dipotong untuk membantu penggunaan prostese.

12)    Kolaborasi     

-  Rujuk ke tim rehabilitasi

Rasional : Memberikan bentuk latihan/program aktivitas untuk memenuhi kebutuhan dan kekuatan individu dan mengidentifikasi mobilitas fungsional membantu meningkatkan kemandirian. Penggunaan dini prostese sementara meningkatkan aktivitas dan meningkatkan kesehatan umum/pandangan positif. 

-  Berikan tempat tidur busa 

Rasional : Menurunkan tekanan pada kulit/jaringan yang dapat mengganggu sirkulasi, potensial resiko iskemia jaringan/kerusakan.

6.    Diagnosa VI

Tujuan :

-   Menyatakan pemahaman kondisi/proses penyakit dan pengobatan.

-   Melakukan dengan benar prosedur tertentu dan menjelaskan alas an tindakan.

-   Melakukan perubahan pola hiudp dan berpartisipasi dalam program pengobatan.

Mandiri : 

1)   Kaji ulang proses penyakit/prosedur bedah dan harapan yang akan datang

Rasional : Memberikan dasar pengetahuan dimana klien dapat membuat pilihan berdasarkan informasi.

2)   Instruksikan perwatan balutan/luka inspeksi puntung menggunakan cermin untuk melihat semua area, pijat kulit dan tutup puntung dengan tepat

Rasional : Meningkatkan perawatan diri kompeten, membantu penyembuhan dan pemasangan prostese dan menurunkan potensial untuk komplikasi.

3)   Diskusikan perawatan puntung umum, contoh :

-   Massage puntung setelah balutan dilepas dan garis jahitan sembuh

Rasional : Massage melembutkan jaringan parut dan mencegah perlengketan pada tulang, menurunkan nyeri tekan dan merangsang sirkulasi.

-   Hindari penggunaan lotion/bedak

Rasional : Meskipun dalam jumlah kecil lotion mungkin diindikasikan bila kulit kering, emolin/krim pelembut kulit dan dapat menyebabkan maserasi bila prostese dipakai. Bedak dapat mengeringkan, potensial iritasi kulit.

-   Gunakan hanya kaos kaki yang pas bersih, tidak berkerut untuk tungkai

Rasional : Puntung data terus mengisut selama 2 tahun dan kaos kaki yang tidak pas atau bila dijahit atau kotor dapat menyebabkan iritasi/kerusakan kulit.

-   Gunakan T-shirt katun bersih dipakai untuk prostese tungkai atas

Rasional : Mengabsorbsi keringat : mencegah iritasi kulit dari pengikat.

4)      Tunjukkan perawatan alat prostese. Tekankan pentingnya pemeliharaan rutin/pemasangan ulang periodic

Rasional : Dorong pemasangan tepat, menurunkan resiko komplikasi dan memperpanjang hidup operasi.

5)   Dorong kesinambungan program latihan pasca operasi

Rasional : Meningkatkan sirkulasi/penyembuhan dan fungsi bagian yang sakit, membantu adaptasi terhadap alat prostese.

6)      Identifikasi teknik untuk mengatasi nyeri fantom

Rasional : Menurunkan tekanan otot dan meningkatkan kontrol situasi dan kemampuan koping.

7)      Tekankan pentingnya diet seimbang dan pemasukan cairan adekuat

8)      Anjurkan penghentian merokok

Rasional : Merokok berpotensial untuk merekonstruksi perifer, gangguan sirkulasi juga oksigenasi jaringan

9)      Identifikasi tanda/gejala yang memerlukan evaluasi medik

Rasional : Intervensi cepat dapat mencegah komplikasi serius dan/atau kehilangan fungsi.

10)  Identifikasi dukungan komuniti dari rehabilitasi    

Rasional : Membantu pemindahan ke rumah, mendukung kemandirian dan meningkatkan koping.